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Formulaire Covid-19 - Clinique Dentaire Julie Nadeau inc.

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1-Devez-vous être en isolement en raison du covid-19?

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2- Êtes-vous dans la période entre 5 et 10 jours suivant votre isolement de 5 jours à la maison en raison de la covid-19?

NoYesNo

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Présentez-vous les symptômes suivants

Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38 °C (100,4 °F) ou supérieure à 37,8°C ou 100,00 F pour les personnes âgées? *

NoYesNo

Details *

Avez-vous de la toux ? *

NoYesNo

Details *

Avez-vous de la difficulté à respirer? *

NoYesNo

Details *

Êtes-vous essoufflé? *

NoYesNo

Details *

Avez-vous une perte soudaine de l’odorat (sans congestion nasale) avec ou sans perte du goût? *

NoYesNo

Details *

Avez-vous mal à la gorge? *

NoYesNo

Details *

Mal de tête *

NoYesNo

Details *

Fatigue intense *

NoYesNo

Details *

Douleurs musculaires (non liées à un effort physique) *

NoYesNo

Details *

Perte d’appétit importante *

NoYesNo

Details *

Nausées ou vomissements *

NoYesNo

Details *

Diarrhée *

NoYesNo

Details *

Avez-vous une congestion nasale ou le nez qui coule?

NoYesNo

Details *

Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?

NoYesNo

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