Demande de consultation - Dre Nancie Rouleau, Ph.D

First Name*

Last Name*

*Indiquer ci-haut le prénom et nom de la personne qui remplit le questionnaire

*Ce formulaire ne permet pas de gérer les urgences. Pour toute urgence clinique, composez le 811 (#2) Info-Social ou prévention du suicide . Si vous êtes un client actif ou passé de Dre Rouleau, veuillez plutôt la contacter directement par courriel ou téléphone. *

Coordonnées

Si la consultation est pour un enfant/adolescent:

Prénom

Nom

Date de naissance *

Âge *

Niveau scolaire

Coordonnées du parent qui remplit la demande:

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone

Si la personne qui consulte est une personne majeure:

Prénom

Nom

Date de naissance

Âge

Courriel

Téléphone

Demande de consultation/d'information

Comment avez-vous trouvé les coordonnées de notre clinique?

Préciser:

Type de demande:

Évaluation neuropsychologique Consultation pour analyse de dossier et orientation clinique Remédiation cognitive Interventions neuropsychologiques (enfant ou parents) Suivi neuropsychologique suite à un diagnostic de TDAH Supervision clinique (professionnels de la santé) Conférence ou formation

MOTIF DE LA DEMANDE: Résumez ci-dessous la raison pour laquelle vous souhaitez consulter notre clinique ou les informations que vous souhaitez recevoir. Indiquez si la demande est pour vous ou votre enfant. *

Nous vous contacterons dès que possible pour donner suite à votre demande. Au plaisir de vous accompagner dans votre démarche!

Dre Nancie Rouleau, Ph.D - Neuropsychologue

drnrouleau@neuropsyconsultation.ca

Demande de consultation - Dre Nancie Rouleau, Ph.D

Merci d'avoir soumis notre formulaire de demande de rendez-vous.

Les informations ont bien été transmises et nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

Merci d'avoir soumis notre formulaire de demande de rendez-vous.

Les informations ont bien été transmises et nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.

Coordonnées

Demande de consultation/d'information

Let's view your own form now