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Questionnaire médical confidentiel - Centre Dentaire Cousineau

Renseignements personnels

Pour les termes et conditions d'envoi direct aux assurances privées, vous référez à notre politique qui se retrouve dans le courriel de Bienvenue de notre centre dentaire. 

Conditions médicales

Autres aspects

Historique médicale

Allergie ou manifestation à ces produits ?

Diabète

Informations dentaires

Habitudes orales 

Politique à l’égard des rendez-vous

Afin d’offrir des soins de qualité et une expérience optimale à chacun de nos patients, nous vous remercions de votre précieuse collaboration. Chaque rendez-vous est préparé avec soin par notre équipe : la salle de traitement est organisée à l’avance, le matériel nécessaire est prévu et le temps du dentiste ainsi que celui de l’équipe vous est entièrement réservé. Votre présence est donc essentielle au bon déroulement des activités de la clinique.

 

Nous vous demandons de nous aviser au moins 48 heures ouvrables à l’avance pour toute modification ou annulation de rendez-vous. Ce délai nous permet d’offrir la plage horaire à un autre patient et d’assurer une gestion efficace de l’horaire. En cas de rendez-vous manqué ou d’annulation sans préavis de 48 heures ouvrables, des frais de 50,00 $ seront appliqués. Veuillez noter qu’à la suite de deux rendez-vous manqués sans raison valable, votre dentiste traitant se réserve le droit de réévaluer la possibilité de vous accorder de futurs rendez-vous. La confirmation de votre rendez-vous est obligatoire via le mode de communication choisi (appel, message texte ou courriel). Sans confirmation de votre part, la clinique se réserve le droit d’annuler votre rendez-vous afin de libérer la plage horaire pour un autre patient.

 

Rendez-vous de spécialité et traitements majeurs

Les rendez-vous de spécialité ou pour traitements majeurs (ex. : chirurgie, implants, traitement de canal, couronne, traitements complexes) nécessitent une organisation particulière, incluant la préparation du matériel, de la salle et la réservation de plages horaires prolongées. Un avis minimal de 5 jours ouvrables est requis pour toute modification ou annulation. En cas d’annulation tardive ou d’absence à ce type de rendez-vous, des frais de 150,00 $ seront facturés.

Politique du Centre dentaire Cousineau

Je certifie que les informations ci-dessus sont complètes et exactes. Je reconnais que les informations contenues dans ce formulaire seront conservées en toute sécurité et encryptées sur le site Web de Colib, consultable par l'organisation que je prévois visiter.

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