Formulaire d'Analyses Diagnostiques - GTR Santé

8170 Devonshire, mont royal, Quebec, H4P1k4, Canada help@gtrsante.com 514-405-5519

Prénom*

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Courriel *

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Date de naissance *

Numero de RAMQ (Carte assurance maladie)

Sexe *

Veuillez répondre à cette question.

[Si applicable] Avez-vous tendance à vous évanouir pendant les tests sanguins? *

NonOuiNon

[Si applicable] Avez-vous peur des aiguilles ou des tests sanguins? *

NonOuiNon

Par la présente, j’autorise le prélèvement d’un échantillon sur ma personne aux fins de dépistage d’une gamme de tests prescrits par mon médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié. *

NonOuiNon

J’ai vérifié que la prescription de mon médecin est lisible. Si certains tests ne sont pas lisibles, j’autorise GTR Santé à omettre le test ou à faire leur mieux pour sélectionner le test approprié. Je comprends que si le mauvais test est sélectionné en raison d’une écriture illisible, il pourrait y avoir un coût supplémentaire si un autre service est requis. *

NonOuiNon

Je certifie que les informations ci-dessus sont complètes et exactes. Je reconnais que les informations contenues dans ce formulaire seront conservées en toute sécurité et encryptées sur le site Web de Colib, consultable par l'organisation que je prévois visiter.

Vos renseignements sont conservés par la clinique aussi longtemps que son ordre professionnel l'exige, et les données de votre compte aussi longtemps que votre compte est actif. Un dossier supprimé est purgé de façon permanente 45 jours après sa suppression. Détails dans notre politique de confidentialité.

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