Demande de Rendez-Vous - Fannie Girard Travailleuse Sociale

551 Rue Berry Bureau 220, Lachute, Quebec, J8H1S4, Canada

First Name *

Last Name *

Informations Générales

Date de naissance *

Êtes-vous mineur (moins de 18 ans)? Si tu es mineur (moins de 18ans), j'ai besoin d'inscrire le nom et les coordonnées d'au moins un tes parents à ton dossier. Ils ne seront pas contactés si tu ne souhaites pas qu'ils soient au courant que tu consultes, à l'exception des circonstances qui nous obligent à lever le secret professionnel. Quel est le nom et les coordonnées de tes parents? Pour chaque parent, inscris son nom, son numéro de téléphone et son adresse courriel. *

NoYesNo

Genre auquel vous vous identifiez? *

Adresse de résidence (Numéro de porte et rue) *

Code postal *

Ville *

Province *

À quel numéro de téléphone pouvons-nous vous rejoindre et vous laisser un message? *

À quel adresse courriel pouvons-nous vous écrire? *

Qui pouvons-nous contacter en cas d'urgence? Précisez son nom, sa relation à vous et ses coordonnées. *

Référence

Qui vous a référé à moi? Il peut s'agir d'un autre professionnel de la santé, d'un agent ou conseiller, d'une connaissance, d'un professeur, d'un parent, etc. Svp, Inscrivez le nom et le titre de la personne, s'il y a lieu. *

Qu'elle est la raison de votre demande. *

Tiers payeur

Avez-vous un tiers payeur qui s'occupe de votre dossier et qui rembourse en partie ou en totalité vos services psychologiques? (ex: IVAC, SAAQ ou autre) Si ou lequels? *

NoYesNo

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Signature :

Demande de Rendez-Vous - Fannie Girard Travailleuse Sociale

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