Demande de Rendez-Vous - Fannie Girard Travailleuse Sociale

551 Rue Berry Bureau 220, Lachute, Quebec, J8H1S4, Canada girardfannie0@gmail.com 4505669060

First Name*

Last Name*

Informations Générales

Date de naissance *

Êtes-vous mineur (moins de 18 ans)? Si tu es mineur (moins de 18ans), j'ai besoin d'inscrire le nom et les coordonnées d'au moins un tes parents à ton dossier. Ils ne seront pas contactés si tu ne souhaites pas qu'ils soient au courant que tu consultes, à l'exception des circonstances qui nous obligent à lever le secret professionnel. Quel est le nom et les coordonnées de tes parents? Pour chaque parent, inscris son nom, son numéro de téléphone et son adresse courriel. *

NoYesNo

Genre auquel vous vous identifiez? *

Svp, veuillez préciser.

Adresse de résidence (Numéro de porte et rue) *

Code postal *

Ville *

Province *

À quel numéro de téléphone pouvons-nous vous rejoindre et vous laisser un message? *

À quel adresse courriel pouvons-nous vous écrire? *

Qui pouvons-nous contacter en cas d'urgence? Précisez son nom, sa relation à vous et ses coordonnées. *

Référence

Qui vous a référé à moi? Il peut s'agir d'un autre professionnel de la santé, d'un agent ou conseiller, d'une connaissance, d'un professeur, d'un parent, etc. Svp, Inscrivez le nom et le titre de la personne, s'il y a lieu. *

Qu'elle est la raison de votre demande. *

Tiers payeur

Avez-vous un tiers payeur qui s'occupe de votre dossier et qui rembourse en partie ou en totalité vos services psychologiques? (ex: IVAC, SAAQ ou autre) Si ou lequels? *

NoYesNo

I certify the information above is complete and accurate. I acknowledge that the information on this form will be kept securely stored and encrypted on Colib website, viewable by the organization I plan to visit.

Your information is kept by the clinic for as long as its professional order requires, and your account data for as long as your account is active. A deleted record is permanently purged 45 days after its deletion. Details in our privacy policy.

Signature :

Demande de Rendez-Vous - Fannie Girard Travailleuse Sociale

Merci d'avoir rempli le formulaire.

Les informations ont bien été transmises.

Merci d'avoir rempli le formulaire.

Les informations ont bien été transmises.

Informations Générales

Référence

Tiers payeur

Let's view your own form now