Fannie Girard Travailleuse Sociale - Demande de Rendez-Vous

Prénom*

Nom de famille*

Informations Générales

Date de naissance *

Êtes-vous mineur (moins de 18 ans)? Si tu es mineur (moins de 18ans), j'ai besoin d'inscrire le nom et les coordonnées d'au moins un tes parents à ton dossier. Ils ne seront pas contactés si tu ne souhaites pas qu'ils soient au courant que tu consultes, à l'exception des circonstances qui nous obligent à lever le secret professionnel. Quel est le nom et les coordonnées de tes parents? Pour chaque parent, inscris son nom, son numéro de téléphone et son adresse courriel. *

NonOuiNon

Genre auquel vous vous identifiez? *

Svp, veuillez préciser.

Adresse de résidence (Numéro de porte et rue) *

Code postal *

Ville *

Province *

À quel numéro de téléphone pouvons-nous vous rejoindre et vous laisser un message? *

À quel adresse courriel pouvons-nous vous écrire? *

Qui pouvons-nous contacter en cas d'urgence? Précisez son nom, sa relation à vous et ses coordonnées. *

Référence

Qui vous a référé à moi? Il peut s'agir d'un autre professionnel de la santé, d'un agent ou conseiller, d'une connaissance, d'un professeur, d'un parent, etc. Svp, Inscrivez le nom et le titre de la personne, s'il y a lieu. *

Qu'elle est la raison de votre demande. *

Tiers payeur

Avez-vous un tiers payeur qui s'occupe de votre dossier et qui rembourse en partie ou en totalité vos services psychologiques? (ex: IVAC, SAAQ ou autre) Si ou lequels? *

NonOuiNon

Je certifie que les informations ci-dessus sont complètes et exactes. Je reconnais que les informations contenues dans ce formulaire seront conservées en toute sécurité et encryptées sur le site Web de Colib, consultable par l'organisation que je prévois visiter.

Signature :

Demande de Rendez-Vous - Fannie Girard Travailleuse Sociale

Merci d'avoir rempli le formulaire.

Les informations ont bien été transmises.

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