EN
Pour utiliser ce site Web, vous devez activer javascript dans les paramètres de votre navigateur.
EN
Demande de rendez-vous - Valérie Kula, Orthophoniste
5773 Avenue Bannantyne, Montréal, Quebec, H4H1H2, Canada
Merci d'avoir soumis notre formulaire de demande de rendez-vous.
Les informations ont bien été transmises et nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.
Remplir un nouveau formulaire
Merci d'avoir soumis notre formulaire de demande de rendez-vous.
Les informations ont bien été transmises et nous vous recontacterons dans les plus brefs délais.
Remplir un nouveau formulaire
Cliquez ici
pour télécharger le formulaire complété via le portail client
.
Prénom
*
Nom de famille
*
Information de contact
Téléphone
*
Courriel
*
Prénom et nom de l'enfant
*
Date de naissance de l'enfant
*
Nom du parent/tuteur
*
Lien
*
Demande de rendez-vous
Merci de votre intérêt !
Quel(s) jour(s) de la semaine préférez-vous pour prendre rendez-vous?
*
Veuillez répondre à cette question.
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Quel horaire de la journée est généralement le meilleur pour vous ?
*
Veuillez répondre à cette question.
Matin
Midi
Après-midi
Quelle est la raison de votre visite?
*
Y a-t-il autre chose que vous souhaitez préciser ? (facultatif)
L'enfant a-t-il été vu en orthophonie, en neuropsychologie et/ou en audiologie? Si oui, veuillez svp envoyé le(s) rapport(s) à valerieorthophonie@gmail.com
*
Non
Oui
Non
Details
*
Quel(s) service(s) cherchez-vous?
*
Veuillez répondre à cette question.
Évaluation
Intervention/suivi
Coaching parental (3 ans et moins)
Coment avez-vous entendu parler de nous?
*
Vous devez répondre à toutes les questions obligatoires pour soumettre le formulaire.
En soumettant le formulaire, vous consentez aux conditions suivantes de Colib :
Conditions d'utilisation
et
Politique de confidentialité
.
Soumettre
X
Voyons maintenant votre formulaire
Nom de l'entreprise
Courriel
-- Sélectionner --
Canada
Pays
Colib (créé à Vancouver, Canada) garantit que vos informations sont cryptées et stockées dans votre pays.
Fermer
00:00:00