Questionnaire de démarrage de ta remise en forme

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Merci de prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire.
Tes réponses vont nous permettre de mieux comprendre ta situation, tes objectifs, et te proposer la meilleure solution pour ta remise en forme et ta transformation durable.

TES INFORMATIONS GÉNÉRALES

Email *

Téléphone *

Age *

TON HISTOIRE ET TON OBJECTIF

Quel est ton principal objectif aujourd'hui? *

Parle-moi un peu de l’histoire de ton poids ou de ta santé : Qu’est-ce qui t’amène à vouloir un accompagnement aujourd'hui?

As-tu déjà suivi des régimes ou des programmes de perte de poids dans le passé? Si oui, lesquels, et quels résultats as-tu obtenus sur le long terme?

Comment ton surplus de poids ou de ventre impacte-t-il ta vie aujourd'hui? (choisis tout ce qui s’applique)

TES MESURES

Poids actuel (préciser si lbs ou kg) *

Taille (en mètres ou en pieds/inches) *

Tour de ventre (mesuré au niveau du nombril, sans rentrer le ventre)

TA SANTÉ

As-tu des conditions de santé connues? (ex.: diabète, hypertension, fibromes, endométriose, PCOS...) Merci de préciser. *

Prends-tu actuellement des médicaments ou des suppléments? (si oui, préciser lesquels)

NoYesNo

As-tu des allergies ou intolérances alimentaires? (si oui, préciser à quels aliments)

NoYesNo

As-tu un médecin de famille? (si oui, merci de donner son nom et ses coordonnées)

NoYesNo

TES ACTIVITÉS PHYSIQUES

Fais-tu actuellement de l’exercice physique? (si oui, préciser lesquels et mentionner s'ils te satisfont pleinement)

NoYesNo

Si non, serais-tu intéressée à intégrer des séances en ligne Activ+ (cardio, toning, yoga, zumba, djamboola) pour te remettre en forme progressivement?

TES MOTIVATIONS PROFONDES

Si tu pouvais perdre au minimum 15 à 20 lbs et 8 à 12 cm de tour de ventre dans les 4 prochains mois, comment te sentirais-tu?

À l’inverse, si rien ne changeait d'ici 4 mois, comment te sentirais-tu?

Sur une échelle de 1 à 10, à quel point es-tu motivée à changer ton mode de vie pour perdre du poids durablement?

Es-tu prête à apprendre, évoluer et investir dans un programme structuré qui t'aide à transformer tes habitudes pour de bon? Oui / Non / Peut-être (précise)

TON BUDGET ET TES ATTENTES

Si on t’offrait un programme complet qui t'aide à atteindre tes objectifs de perte de poids, ventre ferme, énergie retrouvée et bien-être durable, serais-tu ouverte à investir en toi pour te transformer de manière durable? *

As-tu une assurance qui couvre les services d'une diététiste-nutritionniste?

TON CHOIX D'ACCOMPAGNEMENT

Quel type d'accompagnement t'intéresserait le plus? (coche la ou les options qui t’attirent)

DERNIERS DÉTAILS

Y a-t-il autre chose que tu aimerais partager pour mieux comprendre ta situation ou ton objectif?

En soumettant ce formulaire, tu consens aux conditions de confidentialité de Club NutriChoix. Au plaisir de t’accompagner dans ta remise en forme et ta transformation durable!

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