Demande de rendez-vous - Axe d'Équilibre - Accompagnement psychoéducatif

75-B Rue de l'Hôtel de Ville, warwick, Quebec, J0A1M0, Canada

Prénom *

Nom de famille *

Prénom et nom de la personne pour qui s'adresse la demande *

Coordonnées téléphonique du demandeur *

Courriel *

Nom du parent ou tuteur légal (si client mineur)

Prénom du parent ou tuteur légal (si client mineur)

Je vous invite à écrire en quelques mots les motifs de votre demande. *

Date de la demande *

Préférence pour vos rejoindre. Courriel ou téléphone ? (! Je vous invite à jeter un coup d'œil à votre boîte de courriels indésirables*) *

Merci d'avoir complété le questionnaire.

Je vous contacterai dans un délai de 24 heures (en semaine) pour donner suite à votre demande.

Bien cordialement,

- Andréanne Cossette, Ps.ed