Formulaire d'admission et de consentement

Prénom*

Nom de famille*

Renseignements de base

Nom complet

Date de naissance et heure de naissance

Adresse

Courriel

Téléphone

Contact d'urgence (nom, lien avec le client, téléphone)

Médecin de famille

Profession / Lieu de travail

Contexte supplémentaire pour la thérapie

Avez-vous déjà reçu des services de counseling ou de thérapie?

NonOuiNon

Qu'est-ce qui a été utile ou inutile?

Y a-t-il des éléments de votre histoire ou de votre identité qu'il vous semble important que je comprenne avant de commencer?

Y a-t-il des approches, des environnements ou des qualités chez un thérapeute qui vous aident à vous sentir en sécurité?

Santé et mode de vie

Médicaments ou suppléments actuels

Autres professionnels de la santé que vous consultez

Conditions médicales pertinentes

Sommeil (nombre d'heures + qualité)

Activité physique/exercice (type + fréquence)

Temps passé à l'extérieur chaque semaine

Habitudes ou comportements qui vous semblent nuisibles en ce moment

La TRS peut inclure des exercices de respiration, la conscience corporelle, le son bilatéral, l'aromathérapie et un toucher léger optionnel.

Thérapie de régulation somatique (TRS)

Avez-vous déjà essayé des pratiques somatiques ou de pleine conscience?

Dans quelle mesure vous sentez-vous à l'aise pour observer les sensations ou les émotions dans votre corps?

Avez-vous des sensibilités au son, aux odeurs ou au toucher?

Y a-t-il des aspects du travail somatique qui vous semblent stimulants, enthousiasmants ou préoccupants?

Soutien et sécurité

Vous sentez-vous en sécurité dans votre environnement de vie actuel?

Traversez-vous une crise, un traumatisme récent (au cours des 30 derniers jours) ou avez-vous des pensées de vous faire du mal?

Qui ou quoi vous soutient (personnes, pratiques, communauté, spiritualité)?

Existe-t-il des cadres culturels, spirituels ou personnels qui influencent votre conception de la guérison?

Détails pratiques

Disposez-vous d'un espace privé pour les séances virtuelles (le cas échéant)?

Êtes-vous ouvert(e) à des pratiques douces entre les séances (ancrage, observation, journalisation)?

Consentement au toucher (optionnel pour la TRS)

Préférence concernant le toucher

Limites ou préférences

(Optionnel)

Autre chose que vous aimeriez me faire savoir

Je certifie que les informations ci-dessus sont complètes et exactes. Je reconnais que les informations contenues dans ce formulaire seront conservées en toute sécurité et encryptées sur le site Web de Colib, consultable par l'organisation que je prévois visiter.

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