Qualicum Speech - Demande de rendez-vous

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Faites-vous cette demande pour vous-même ou pour quelqu'un d'autre? *

Veuillez répondre à cette question.

Veuillez fournir le nom de la personne pour qui vous voulez des services d'orthophonie.

Veuillez fournir la date de naissance de la personne pour qui vous faites cette demande.

Merci de votre intérêt !

Quel(s) jour(s) de la semaine préférez-vous pour prendre rendez-vous?

Quel horaire de la journée est généralement le meilleur pour vous ?

Pourquoi cherchez vous des services d'orthophonie? *

Y a-t-il d'autres informations pertinentes à vos besoins en communication ou en déglutition que vous souhaitez partager ? (facultatif)

Comment avez-vous trouvé nos services? *